公的医療保険制度とは？4つの種類と対象者をわかりやすく解説

公的医療保険制度とは、病気やケガをした時に医療費の一部を公的な機関が負担する制度のことです。最も一般的な制度は、医療費の3割負担でしょう。

しかし、他の制度に関しては知らない方が多いのではないでしょうか。

読者

病院の3割負担以外にどんな給付があるのでしょうか。

マガジン編集部

今回の記事では、公的医療保険制度の仕組みや対象者を解説するとともに、主な給付についても紹介します。

この記事は5分程度で読めます。

公的医療保険制度とは？

公的医療保険制度によってどんなメリットがあるかを解説する前に、まずは、制度の概要と対象者について確認しましょう。

公的医療保険制度とは

公的医療保険制度に加入している証として健康保険証が交付され、病院で受診するときに提示を求められます。

また、患者の医療費負担を抑えるために国や地方公共団体、勤務先の企業などが公的医療保険にかかる費用の一部を負担しています。

引用：厚生労働省「我が国の医療保険について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html

公的医療保険制度の対象者

公的医療保険制度の保険料を支払っていない会社員の妻や子どもも制度の対象となります。

マガジン編集部

これを国民皆保険制度といい、国民全員が公的医療保険制度への加入を義務付けられています。

公的医療保険制度の種類

公的医療保険制度は保険者（制度を所管する機関）によって次の4つに分類できます。

引用：厚生労働省「我が国の医療保険について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html

制度ごとの主な対象者（以下、被保険者）は下記の通りです。

健康保険や共済組合では、被保険者本人だけではなく被扶養者（配偶者や子どもなど）も公的医療保障を受けることができます。

一方、自営業者の家族などは子どもを含めてそれぞれが国民健康保険に加入して保険料を納付する必要があります。

マガジン編集部

また、健康保険は会社員が被保険者となりますが、保険者によって2つに分類できます。

高額療養費制度とは

マガジン編集部

年収500万円の人が病院窓口で30万円（医療費100万円の3割）支払った場合、高額療養費の上限額は10万円以内で20万円以上は還付されます。

高額療養費の上限額は年齢と年収で決まる

高額療養費の上限額は年齢と年収で決まります。

マガジン編集部

医療費は複数の病院で受診した場合や家族が受診した場合、すべての医療費を合算して計算します。

70歳未満の人の上限額

70歳未満の人の高額療養費の上限額は次の通りです。

表は横にスライドできます

区分オ（低所得者）は、1か月の医療費がいくら高額になっても自己負担額は最大3万5,400円です。

（高額療養費制度のイメージ図）

引用：厚生労働省「我が国の医療保険について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html

区分イの人で高額の医療費が連続した場合、4回目以降の上限額は9万3,000円になります。

70歳以上の人の上限額

70歳以上の人の高額療養費の上限額は次の通りです。

表は横にスライドできます

上記以外にも、高額な医療費や介護費の負担を軽減するために次の制度が設けられています。

参考：全国健康保険協会「高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費」

高額療養費の申請は限度額適用認定証がおすすめ

高額療養費制度を利用する方法は次の2つです。

それぞれについて見ていきましょう。

事後に手続きする （高額療養費を支給申請）

事後の手続きとは、先に病院で医療費を支払い、事後に高額療養費制度による還付を受ける方法です。

手順は次の通りです。

申請書や記入見本は全国健康保険協会の「健康保険高額療養費支給申請書」をご参照ください。

マガジン編集部

協会けんぽの申請書なので、実際に申請するときは加入する健康保険の申請書をご使用ください。

事前に手続きする （「限度額適用認定証」を利用）

事前の手続きとは、医療費を支払う前に加入する公的医療保険に申請（限度額適用認定申請）することです。

この手続きにより、病院窓口では高額療養費の上限だけを支払えばよくなります。手順は次の通りです。

マガジン編集部

病院で高額療養費上限の超過分を支払う必要がないため、一時的な支払い負担を避けることができます。

申請書や記入見本は、全国健康保険協会の「健康保険限度額適用認定申請書」を参照ください。

傷病手当金とは

傷病手当金とは、病気やケガで仕事ができず報酬がないときに健康保険から支給される給付金です。

ただし、傷病手当金の対象になるのは次に該当するケースです。

マガジン編集部

国民健康保険の被保険者には傷病手当金は支給されませんので注意が必要です。

また、業務上の病気やケガの場合は、労災保険からの支給となります。

傷病手当金の4つの支給要件

傷病手当金の支給を受けるには次の4要件を満たす必要があります。

療養のためであること

1つ目の要件は、病気・ケガの療養のために休業していることです。

マガジン編集部

入院だけでなく自宅療養も対象になりますが、医師の証明が必要です。

仕事につけないこと

2つ目の要件は、仕事につけないことです。

前要件と同様に医師の証明により判断しますが、「前の仕事はできないが簡単な作業ならできる」というケースも労務不能と判断されます。

4日間以上連続して仕事を休んだこと

3つ目の要件は、4日間以上連続して仕事を休んだことです。

給料が支払われていないこと

4つ目の要件は、事業主から給料が支払われていないことです。

給与の支払いがある場合、傷病手当金の額より給料のほうが少なければ差額だけ支給されます。

マガジン編集部

有給休暇を取得したときも傷病手当金の支給はありません。

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傷病手当金の支給額と支給期間

傷病手当金の支給額と支給期間は次の通りです。

また、次の給付が受けられるとき、傷病手当金は受給できません。

傷病手当金の給付が上記給付を上回る場合は、その差額分を傷病手当金として受け取れます。

傷病手当金の支給申請方法

傷病手当金は、「傷病手当金支給申請書」を加入している公的医療保険に提出して申請します。

マガジン編集部

申請書には自分で必要事項を記入するとともに、事業主と診療担当者の証明が必要です。

申請書や記入見本は全国健康保険協会の「健康保険傷病手当金支給申請書」を参照ください。

協会けんぽの申請書なので、実際に申請するときは加入する健康保険の申請書をご使用ください。

出産育児一時金と出産手当金

出産に伴って健康保険から支給されるのが「出産育児一時金」と「出産手当金」です。

マガジン編集部

名前は似ていますが支給内容は全く別です。

それぞれについて解説します。

出産育児一時金は出産費用に対する助成

出産には多額の費用がかかりますが、公的医療保険の医療費3割負担は適用されません。

マガジン編集部

出産は病気ではなく医療費とは認められないからです。

出産育児一時金の支給額と支給要件

出産育児一時金の支給額と支給要件は次の通りです。

出産には、早産や死産、流産、人工妊娠中絶（経済的理由によるものも含む）も含まれます。

出産育児一時金の支給申請方法

出産育児一時金の支給を受ける方法は、「直接支払制度」または「受取代理制度」のどちらかを利用します。

出産した病院によってどの制度を利用するか決まりますが、どちらの場合も自分で出産費用全額を支払うことはありません。

マガジン編集部

公的医療保険から病院へ出産育児一時金が支払われるので、差額分だけ支払えばいいのです。

出産手当金は産休中の休業補償

出産手当金の支給額と支給期間

出産手当金の支給額と支給期間は次の通りです。

（※1）実際の出産が予定日後のときは出産予定日

（※2）多胎妊娠の場合は98日

出産手当金の支給申請方法

出産手当金は、「出産手当金支給申請書」を健康保険に提出して申請します。

会社が手続きを代行してくれることもあります。

マガジン編集部

申請書には自分で必要事項を記入するとともに、事業主と診療担当者の証明が必要です。

申請書や記入見本は、全国健康保険協会の「健康保険出産手当金支給申請書」をご参照ください。

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無料保険相談所の選び方

無料の保険相談窓口はショッピングモールやテレビCMで見たことがあれど、実際に利用をしたことがないと、何を基準に窓口を選べば良いのか迷ってしまいますよね。

数ある中からあなたに合った保険相談所を見つけるには、以下の項目をチェックするとよいでしょう。

1．保険相談をする場所はどこが良いか

新型コロナウイルスの流行をきっかけに、現在では各社がオンラインでの相談を実施しています。リモート業務の前後や休憩時間はもちろんのこと、お休みの時間などさくっと相談できるので大変好評なサービスです。

わざわざ外出するのは控えたいときも、気軽に自宅で相談ができます。

その他にも、よく利用するショッピングモールや駅の近隣にある店舗での相談ができる「店舗型」や、職場や自宅近くのカフェやファミレスで相談ができる「訪問型」もあります。

マガジン編集部

その時の状況でご自身に合った方法で気軽に相談できるところが無料の保険相談所の魅力です。

2．相談担当者が専門知識を有しているか

無料の保険相談窓口は多くありますが、相談に乗ってくれる担当者はどこも同じではないかと思われがちですが、実は、担当者は相談窓口によって異なることはもちろんのこと、店舗によっても異なります。

保険の相談に乗ってくれる担当者全員がFPをはじめとする資格を持っているとは限りません。FPとは、以下のような幅広い知識を持ち合わせている者を指します。

生命保険への新規加入や見直しも、家計や家族のお金に直結する項目であることから、専門知識を有している担当者のほうが、有益な提案やアドバイスができる可能性が高くなります。

3．取り扱っている保険会社数の多さ

無料の保険相談所のメリットの1つとして、複数の保険会社の商品を比較・検討できるという点が挙げられます。比較できる対象が多いほうが、ご自身や家族により最適な商品が見つかりやすいということに繋がります。

マガジン編集部

取扱保険会社数を1つの指標に相談所選びをするのも1つの手です。

それでもどこにするか迷ったら

どの相談所も、もしも相談に乗ってくれる相談員を代えたい場合は無料で変更することが可能で、違う相談員に再度無料で相談をすることができます。

しかし、できることならば初めから質の良い相談員に担当してもらえると嬉しいですよね。

どの相談所も、担当者はこちらから選ぶことはできないため、まずは相談員が必ずFP資格を所持していると明記している「ほけんのぜんぶ」で相談をすることをおすすめします。

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まとめ

公的医療保険制度とは、病気やケガで受診したときにかかる医療費の一部を健康保険などが負担してくれる制度です。

医療費の窓口負担が一般的に3割になるだけでなく、休業や出産などに対しても経済的負担を軽減してくれる制度があります。

• 高額療養費制度
• 傷病手当金
• 出産育児一時金・出産手当金　

国民全員が公的医療保険制度に加入していますが、加入先によって受けられる給付は異なります。

病気などで困ったときに経済的支えになる制度なので、いざというときに困らないようにどんな制度があるかは覚えておきましょう。