医療保険に先進医療特約は必要?費用や確率から必要性を読み解こう
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監修者岡田行史

人材派遣会社17年経営したのち、保険代理店に転身後16年従事、2級FP技能士・トータルライフコンサルタントMDRT成績資格会員2度取得。ファイナンシャルプランナーとしてライフプランニングや家計診断を通して老後資金の対策、節約術などを提案。また自らのがん闘病経験をふまえた生きる応援・備えるべき保障の大切さをお伝えしています。

医療保険やがん保険の特約のなかに「先進医療特約」というものがあります。

文字通り先進医療を受けた場合に保障を受けられる特約です。

読者
しかし、できるだけ安い保険料で合理的な保険を契約しようと思うと、特約を付帯することを避けたいのも事実です。

読者
先進医療特約は、付帯させる価値がある特約なのでしょうか?

マガジン編集部
今回は先進医療特約の特徴と必要性を解説します。

この記事の要点

  • 1.先進医療は種類に応じて負担額が全く異なりますが、がんに関する陽子線治療や重粒子線治療の場合は300万円前後の自己負担が発生する可能性もあります。
  • 2.先進医療を受ける可能性は1%未満と低いものの、絶対に受けることはないと決まってはいません。
  • 3.保険料は数百円程度ですから、万が一のときに備えて特約を付けておく方が安心できるでしょう。
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この記事は5分程度で読めます。

先進医療特約とは

先進医療特約とは

先進医療とは

先進医療とは、特定の大学病院などで研究・開発された、「難病などに対する新しい治療法」「実績を積んで確立された手術方法」などで、厚生労働省に認定された医療技術のことです。

ポイント

  • 先進医療を受けた場合に発生する費用は全額が自己負担になります。
  • かかる費用は数万円程度の治療もある一方、一部では数百万円以上の治療費が発生する場合もあります。

厚生労働大臣が認める医療技術、適応症、医療機関などは随時見直しが行われます。

なお、先進医療にはAとBの2種類があります。主な違いは以下のとおりです。

ポイント

  • 先進医療A=未承認、適用外の医薬品医療機器の使用を伴わないもの
  • 先進医療B=適応外の医薬品、医療機器の使用を伴うもの

治療を受けられる大学病院は決まっている

先進医療は、どこの病院でも必ず受けられるわけではありません。

医療技術ごとに治療を実施できる医療機関が特定されています。

同じ方法で治療を受けたとしても、承認を受けていない病院で受けた場合は先進医療には該当しません。

読者
つまり、病気によって治療できる医療機関が全く異なるということですね。

マガジン編集部
病気の種類によっては遠方の病院まで行く必要もあるでしょう。

先進医療の例:重粒子線治療

先進医療にはさまざまな種類があります。たとえば悪性新生物(がん)に対して用いられる重粒子線治療

がんの病巣への狙い撃ちが可能になった治療法で、手術での切除が困難ながんや通常の放射線治療では治療が難しい「重要な器官のそばにあるがん」などでも治療ができます。

また、がん細胞を破壊する力が強いのも特徴です。通常の放射線には抵抗を示すがんであっても効果を発揮します。

先進医療特約とは

高額になりがちな先進医療に備える方法としては、医療保険やがん保険に付帯させられる先進医療特約が一般的です。

先進医療特約とは?
先進医療特約とは、医療保険やがん保険に付加することができる特約の1つです。先進医療で発生する技術料について、保障範囲内での実費保障を行います。

先進医療特約選びの注意点

先進医療特約を付ける場合、「限度額」には気を付けておきましょう。

注意点

    1回当たりでは技術料の実額、通算では1,000万円程度になるのが一般的です。

    先進医療特約の保険金の受け取り方

    また、先進医療でかかった費用をどのように支払い、どのように保険金を受け取るのかも事前に理解しておく必要があります。

    一般的なのは「立て替え払い」です。

    自分で先進医療に関する費用を支払ったうえで、領収書を保険会社に送付して給付を受けます。

    読者
    しかし、数万円の自己負担ならまだしも、数十万円~数百万円にもなると立て替え払いも難しい気がします。

    マガジン編集部
    現在では、保険会社から医療機関へ直接支払ってくれるタイプも登場しています。

    ポイント

    • 立て替え払いでなく保険会社から直接支払ってもらえることで、高額になる技術料の立て替えが必要ありません。
    • 先進医療を選択するほどの病気に悩まされているとき、お金の心配をしなくてもいいのは大きなメリットといえるでしょう。

    先進医療特約の保障範囲

    先進医療特約は文字通り、先進医療に対してのみ保障される特約ですので、先進医療として厚生労働省(厚生労働大臣)の認可を受けている必要があります。

    保険の加入時には認定されていなくても、治療を受けた時点で認定されていれば特約の対象に含まれます。

    注意点

      ただし「今現在は申請中で、もう少しで認可される」という状態で治療を受けても、先進医療特約の対象には含まれません。

      あくまでも治療を受けた時点で先進医療として認定されていることが必要です。

       

      医療保険・がん保険の先進医療特約の違い

      ひとくちに先進医療特約といっても、医療保険の特約とがん保険の特約では保障の範囲が異なります

      ポイント

      • がん保険に付帯させる場合、特約が使えるのはがんの治療に対するものだけに限られます。
      • 一方の医療保険では全ての先進医療が対象になる点が異なります。

       

      がん保険の先進医療特約では保障されない技術もあるため、がん以外の高額な先進医療に備えるなら医療保険に付加することをおすすめします。

      注意点

        ただし、医療保険では基本的にがん保険で受け取れる「がん診断給付金」などを受けられないデメリットもあります。

        読者
        がんに対するリスクをどの程度重点的にカバーしたいのかによって、医療保険とがん保険の必要性は変わりそうですね。

        マガジン編集部
        医療保険とがん保険の両方に加入している場合なら、医療保険に先進医療特約を付帯させる方が幅広く先進医療をカバーできます。

        重複して契約している場合はどうなる?

        先進医療特約は、重複して契約している場合もあるでしょう。たとえば医療保険とがん保険に別々に加入して、それぞれで先進医療特約に加入している場合です。

        読者
        がんに罹患して給付金を受け取ることになった場合はどうなるのでしょうか?

        重複して受けられるかどうかは、給付条件が保険会社によって異なります。

        マガジン編集部
        両方の支給を受けられるかどうか、事前に確認が必要です。

        注意点

        ただし、同一被保険者が同じ保険会社で医療保険とがん保険の両方に先進医療特約を付加することは基本的にできません。

        先進医療でかかる費用はいくら?

        先進医療でかかる費用はいくら?

        先進医療にかかる費用は全額が自己負担ですが、一体どれくらいの金額が必要になるものでしょうか。

        厚生労働省の資料「令和2年6月30日時点における先進医療Aに係る費用」によれば、先進医療Aに関して必要な1件当たりの費用は以下のとおりです。

        先進医療総額 年間実施件数 1件当たりの費用
        高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術 35,737,368円 118件 302,859円
        陽子線治療 3,247,072,000円 1,196件 2,714,943円
        神経変性疾患の遺伝子診断 1,447,400円 74件 19,559円
        重粒子線治療 2,196,001,000円 703件 3,123,756円
        家族性アルツハイマー病の遺伝子診断 90,000円 3件 30,000円
        腹腔鏡下膀胱尿管逆流防止術 3,578,080円 14件 255,577円

        出典:厚生労働省|「令和2年6月30日時点における先進医療Aに係る費用から抜粋」をもとに作成

         

        治療の内容によってかかる費用は全く異なるのが特徴で、なかには数万円レベルの先進医療もあります。

        読者
        これなら保険でカバーしなくても自分で支払いができそうですね。

        マガジン編集部
        ただし、なかでもがんに関する「陽子線治療」「重粒子線治療」の費用は高額になりやすいのが特徴です。

        ポイント

        • 陽子線治療では約271万円、重粒子線治療では約312万円といった具合に、非常に高額になってしまう傾向にあります。
        • 「がんの家系である」といった場合には、先進医療特約の重要性は高まるとみて良いでしょう。

        先進医療を受けた場合の費用負担の計算例

        たとえばがんに罹患して先進医療として重粒子線治療を選択、結果として以下の費用がかかったと仮定します。

        たとえば…
        総医療費500万円(先進医療費300万円・保険適用部分200万円)

        このうち300万円は先進医療の技術料全額が自己負担です。

        一方、診察や検査、入院費用等、通常の治療と共通の部分には公的な医療保険が適用されます。

        マガジン編集部
        70歳未満なら自己負担が3割の60万円ですので、合計で360万円が自己負担額になる計算です。

        ただし、保険適用部分に関しては高額療養費制度の対象になっていますので、後日一定金額以上は払い戻しを受けることができます。

        70歳未満の高額療養費制度における上限負担額は以下のとおりです。

        【平成27年1月診療分から】
        所得区分
        自己負担限度額

        ① 区分ア

        (標準報酬月額83万円以上の方)
        (報酬月額81万円以上の方)

        252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%

        ② 区分イ

        (標準報酬月額53万〜79万円の方)
        (報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方)

        167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%

        ③ 区分ウ

        (標準報酬月額28万〜50万円の方)
        (報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方)

        80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%

        ④ 区分エ

        (標準報酬月額26万円以下の方)
        (報酬月額27万円未満の方)

        57,600円

        ⑤ 区分オ(低所得者)

        (被保険者が市区町村民税の非課税者等)

        35,400円

        ※ ※1総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

        引用元:全国健康保険協会|高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

        区分ウに該当する場合、200万円の医療費における自己負担限度額は以下のとおりです。

        80,100円+(200万円-267,000円)×1%=97,430円

        マガジン編集部
        差額の502,570円は後日払い戻しになります。

        つまり、最終的な自己負担額は309万7,430円になるということです。

        先進医療を受ける確率は高い?低い?

        先進医療を受ける確率は高い?低い?

        先進医療費が非常に高額になる可能性は分かりました。それでは「治療を受ける確率」については、どうでしょうか。

        読者
        ほとんどの人が受けないのなら、無理して特約を付帯させる必要はないようにも感じます。

        がんの場合

        厚生労働省の平成29年(2017)患者調査によると、悪性新生物による入院患者数は約14万2,000人です。

        一方、令和2年6月30日時点における先進医療Aに係る費用によれば、がんの先進医療である治療の年間実施件数は以下のとおりです。

        ポイント

        • 陽子線治療=1,196件
        • 重粒子線治療=703件

        引用元:厚生労働省|令和2年6月30日時点における先進医療Aに係る費用

        計で1,899件です。割合としては両方を合わせても1%前後であり、決して多い割合とはいえないでしょう。

        医療保険に先進医療特約は必要?不要?

        医療保険に先進医療特約は必要?不要?

        先進医療特約は付帯させた方が無難

        すでにお伝えしたとおり、病気やがんになったりした場合でも先進医療を受ける可能性は高くありません。

        先進医療を受ける確率が低いのなら、わざわざ保障を準備する必要はありません。

        読者
        特約を付加してもお世話になる可能性は低そうですよね。

        ポイント

        • ただし、がんであれば先進医療を受ける可能性は1%前後とはいえ、ゼロではありません。
        • もし利用することになった場合は数百万円~1,000万円の費用がかかる可能性があります。
        • 費用が支払えない場合、治療を諦めることにつながってしまうでしょう。

        マガジン編集部
        受ける確率は低いとしても、受けた場合に負担が大きくなるのが先進医療の特徴です。

        一方、先進医療特約を付帯させたとしても、かかる保険料は数百円程度です。

        読者
        万が一のときに数百万円の備えができるのであれば、考え方次第ではお得とも捉えられますね。

        たった数百円の保険料であれば、お守り代わりに付けておくということも十分に考えられます。

        選ぶなら終身型の先進医療特約の方が安心

        先進医療特約は、保険会社や商品ごとに「更新型」「終身型」に分かれています。このなかで選ぶとしたら、終身タイプがおすすめです。

        ポイント

        • 終身タイプ=保険の契約期間中に特約の更新が発生しない
        • 更新タイプ=主契約が終身保険だったとしても、10年ごとに更新が発生する

        更新タイプは10年ごとに更新が必要で、その都度保険料が変化します。

        マガジン編集部
        保険料がずっと一定のほか、保障内容がずっと変わらないという点でも終身型の先進医療特約のほうが長い目でみて安心です。
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        保険期間・保険料払込期間:終身
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        ※2020/11現在

        近年、上皮内がんの罹患率は増加傾向*⁴にあり、また「心疾患」「脳血管疾患」で入院した際に手術を受ける人も近年増加傾向*⁵にあります。

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        *⁴出典:国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」「高精度地域がん登録のがん罹患データ(1985年~2012年)」
        *⁵出典:厚生労働省「平成20年・23年・26年・29年 患者調査」
        【注意事項】
        ●解説で示した保障について当商品にはないものがあります。
        ●商品の詳細は「商品パンフレット」「重要事項説明書(契約概要・注意喚起情報)」「ご契約のしおり・約款」にて必ずご確認ください。

        (登)B20N1177(2020.12.11)

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        6. 保険相談後選んだプレゼントがもらえる!

        無料の保険相談窓口としてテレビCMも行っていることからご存じの方も多いマネードクターは、保険のことと同時に他のお金についての悩み事も相談できるため頼りになりることうけあいです。

        取扱保険会社数

        合計:31社 ※1
        (生命保険:22社 損害保険:9社)

        主要商品 生命保険/医療保険/がん保険/火災保険/学資保険/個人年金保険/就業不能保険/介護保険/自動車保険/その他多数
        対応地域 全国どこでも可能(離島除く)
        オンライン保険相談 対応可能
        キャンペーン あり

        マネードクターでは、無料保険相談の予約時にお好きなプレゼントを選択し、相談後にもれなくプレゼントを受け取ることができます!

        ただし、プレゼントはこちらのページからの無料保険相談のみ限定となりますのでご注意ください。

        ※1…2021年10月現在
        ※2…2020年度実績
        ※3…2020年12月-2021年4月(マネードクター自社アンケートより)

        4.保険市場

        おすすめの無料保険相談所4つ目は「保険市場」です。

        保険市場のここがおすすめ!

        1. 取扱保険会は業界最大の84社
        2. オンラインでの相談が可能
        3. 業界のなかで老舗
        4. 東証一部上場企業

        取扱保険会社数は国内最大級で、老舗でありながら東証一部上場企業であることで安心感があります。

        取扱保険会社数

        合計:84社 
        (生命保険:24社 損害保険:32社 少額短期保険:28社)

        主要商品 生命保険/死亡保険/医療保険/がん保険/火災保険/地震保険/学資保険/個人年金保険/就業不能保険/介護保険/自動車保険/その他多数
        対応地域 全国どこでも可能(離島除く)
        オンライン保険相談 対応可能
        キャンペーン なし

        5.保険無料相談ドットコム

        おすすめの無料保険相談所5つ目は「保険無料相談ドットコム」です。

        保険無料相談ドットコムのここがおすすめ!

        1. 面談後にもらえるプレゼントキャンペーンの商品が豊富
        2. 電話やオンラインでの相談が可能
        3. お客様満足度97.6%!
        取扱保険会社数 合計:22 
        (生命保険:15社 損害保険:7社)
        主要商品 学資保険/生命保険/医療保険/がん保険/個人年金保険/介護保険/自動車保険/火災保険/海外旅行保険/ペット保険/自転車保険/損害保険
        対応地域 一部対応できない地域あり
        オンライン保険相談 対応可能
        キャンペーン あり

        無料保険相談所の選び方

        無料の保険相談窓口はショッピングモールやテレビCMで見たことがあれど、実際に利用をしたことがないと、何を基準に窓口を選べば良いのか迷ってしまいますよね。

        数ある中からあなたに合った保険相談所を見つけるには、以下の項目をチェックするとよいでしょう。

        最適な保険相談所の選び方
        • 1.相談場所は、自宅(オンラインor電話)か、店舗か、指定した場所か
        • 2.相談担当者が専門知識を有しているか
        • 3.取り扱っている保険会社数の多さ

        1.保険相談をする場所はどこが良いか

        新型コロナウイルスの流行をきっかけに、現在では各社がオンラインでの相談を実施しています。リモート業務の前後や休憩時間はもちろんのこと、お休みの時間などさくっと相談できるので大変好評なサービスです。
        わざわざ外出するのは控えたいときも、気軽に自宅で相談ができます。
        POINT
        カメラを使用する相談も、電話のみでの相談も実施している会社もあります。まずは利用してみるのもよいかもしれません。
        その他にも、よく利用するショッピングモールや駅の近隣にある店舗での相談ができる「店舗型」や、職場や自宅近くのカフェやファミレスで相談ができる「訪問型」もあります。
        マガジン編集部
        その時の状況でご自身に合った方法で気軽に相談できるところが無料の保険相談所の魅力です。

        2.相談担当者が専門知識を有しているか

        無料の保険相談窓口は多くありますが、相談に乗ってくれる担当者はどこも同じではないかと思われがちですが、実は、担当者は相談窓口によって異なることはもちろんのこと、店舗によっても異なります

        保険の相談に乗ってくれる担当者全員がFPをはじめとする資格を持っているとは限りません。FPとは、以下のような幅広い知識を持ち合わせている者を指します。

        FP(ファイナンシャルプランナー)とは
        • 保険
        • 教育資金
        • 年金制度
        • 家計にかかわる金融
        • 不動産
        • 住宅ローン
        • 税制など

        生命保険への新規加入や見直しも、家計や家族のお金に直結する項目であることから、専門知識を有している担当者のほうが、有益な提案やアドバイスができる可能性が高くなります。

        3.取り扱っている保険会社数の多さ

        無料の保険相談所のメリットの1つとして、複数の保険会社の商品を比較・検討できるという点が挙げられます。比較できる対象が多いほうが、ご自身や家族により最適な商品が見つかりやすいということに繋がります。

        マガジン編集部
        取扱保険会社数を1つの指標に相談所選びをするのも1つの手です。

        それでもどこにするか迷ったら

        どの相談所も、もしも相談に乗ってくれる相談員を代えたい場合は無料で変更することが可能で、違う相談員に再度無料で相談をすることができます。

        しかし、できることならば初めから質の良い相談員に担当してもらえると嬉しいですよね。

        どの相談所も、担当者はこちらから選ぶことはできないため、まずは相談員が必ずFP資格を所持していると明記している「ほけんのぜんぶ」で相談をすることをおすすめします。

        おすすめの無料保険相談所ランキング:ほけんのぜんぶ

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        FPに相談する(無料)

        まとめ

        今回は先進医療特約の特徴と必要性を解説しました。

        先進医療は種類に応じて負担額が全く異なりますが、がんに関する陽子線治療や重粒子線治療の場合は300万円前後の自己負担が発生する可能性もあります。

        先進医療を受ける可能性は1%未満と低いものの、絶対に受けることはないと決まってはいません。保険料は数百円程度ですから、万が一のときに備えて特約を付けておく方が安心できるでしょう。

        マガジン編集部
        もしも先進医療特約や医療保険について悩まれたら、「ほけんのぜんぶ」をはじめとする無料保険相談所で専門家に相談することをおすすめします。
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