医療費の自己負担割合とは?年齢別の割合と自己負担限度額について徹底解説

読者
万が一の際にかかる医療費の自己負担割合について、詳しく知りたいです。

読者
他にも医療費の自己負担限度額や高額療養費制度についても、よくわからないので教えてください。

マガジン編集部
多くの方がご存知のように、日本国民は病気・ケガで医療機関を受診したときに、かかった医療費の全額を支払っているわけではありません。それは、国や自治体などによって国民の医療費負担を軽減させるための制度が運営されているからです。
ここでは、国民の医療費負担を軽減させる、医療費の自己負担割合自己負担限度額高額療養費制度について解説していきます。

この記事の要点

  • 1.医療費の自己負担割合とは、公的医療保険制度の加入者が病気・ケガを理由に医療機関を受診したときに本来かかった医療費がその制度によって割り引かれ、受診者が実際に支払う医療費の割合のこと。
  • 2.全国民はかかった医療費に対して原則3割負担となる上に、所得額・年齢に応じて医療費の自己負担限度額も定められている。
  • 3.高額療養費制度とは、1ヶ月間の医療費が自己負担できないほど高額になったときに、一定の金額を超えた分が後に払い戻される制度のこと。
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この記事は5分程度で読めます。

医療費の自己負担割合とは

医療費の自己負担割合とは?
医療費の自己負担割合とは、公的医療保険制度の加入者が病気・ケガを理由に医療機関を受診したときに本来かかった医療費がその制度によって割り引かれ、受診者が実際に支払う医療費の割合のことです。

マガジン編集部
公的医療保険制度には、すべての国民が加入を義務付けられており、そのことを「国民皆保険制度」ともいいます。医療費の自己負担割合は、加入者の年齢によって異なります。

年齢別の医療費の自己負担割合は、次の章である「【年齢別】医療費の自己負担割合」で解説します。

この章では、公的医療保険制度とは、どのような制度なのかを説明していくことにしましょう。

公的医療保険制度とは

公的医療保険制度とは?
公的医療保険制度とは、その制度の加入者(全国民)が病気・ケガを理由に医療機関を受診したときに、かかる医療費の一部を負担してくれる制度のことです。
国や自治体によって運営されており、制度趣旨としては、国民の医療費負担を軽減して健康増進を促すことです。

繰り返しになりますが、公的医療保険制度は「国民皆保険制度」をとっており、つまり年齢や性別に関係なく、子どもも含めてすべての人が加入することになっています。

マガジン編集部
ちなみに子どもや配偶者などの扶養家族の保険料は、世帯主によって支払われます。

公的医療保険制度の種類

公的医療保険制度と一口に言っても、その種類はたくさんあります。

とはいえ、種類が違えど保障内容は大差なく、違いは加入対象者が異なる程度です。

マガジン編集部
次の表に公的医療保険制度の種類と、それぞれの主な被保険者をまとめますので、ご確認ください。

 

公的医療保険制度の種類とそれぞれの被保険者
国民健康保険 健康保険
(健康保険組合)
健康保険
(全国健康保険協会)
共済組合 後期高齢者医療制度
自営業者または健康保険への非加入者 主に大企業に勤務する会社員とその被扶養者 主に中小企業に勤務する会社員とその被扶養者 主に公務員 75歳以上の高齢者

 

ちなみに、健康保険と国民健康保険の加入者が多く、両者の違いが気になる方もおられるでしょうから、簡潔に次の表にまとめます。

 

健康保険と国民健康保険の違い
健康保険 国民健康保険
制度運営元 健康保険組合または全国健康保険協会 各自治体
制度対象者 企業に勤める会社員とその扶養家族 自営業者、または健康保険への非加入者
保険料 事業主と折半 全額負担
扶養家族の保険料の取り扱い 世帯主が負担する 各家族がそれぞれ負担する

【年齢別】医療費の自己負担割合

公的医療保険制度の概要がわかったところで、年齢別の医療費の自己負担割合を確認していきましょう。

年齢ごとの、医療費の自己負担額を表にまとめると、次のようになります。

被保険者年齢

医療費の被保険者の負担割合

義務教育就学前(6歳未満)

2割負担

義務教育就学後(6歳以上)
から満69歳まで

3割負担

満70歳から満74歳

2割負担(ただし、現役並みの所得がある人は3割負担)

満75歳以上

1割負担(ただし、現役並みの所得がある人は3割負担)

 

例えば、医療機関で治療を受け、合計で1万円の医療費がかかっていたとしましょう。

その場合、6歳未満か満70歳から満74歳(現役並みの所得がある人は除く)の方は、2,000円の自己負担額で済むことになります。

マガジン編集部
このように見ると、私たちはかなり少ない医療費で、病気やケガの治療をしてもらっていることになりますね。
このような制度が実現できるのも、加入者が保険料を支払っているからです。
ちなみに、70歳以上の高齢者の自己負担割合が少ないのは、高齢者が年齢から病気・ケガをしやすく、医療費負担が多くなりやすいことと、仕事をすでに退職していて金銭的な余裕がなくなってくるからだと考えられます。

読者
あと、「現役並みの所得」とは、どれくらいのことでしょうか?

マガジン編集部
現役並みの所得とは、住民税の課税対象となる所得が145万円以上ある状態のことを指します。その場合は、その他大勢の方と変わらず、3割の自己負担となります。

医療費の自己負担限度額について

ここまでお伝えしてきたように、公的医療保険制度によって、国民にかかる医療費はかなり軽減されています。

とはいえ、病気・ケガの程度によっては医療費は高額になることが予想されます。

例えば、医療費に200万円がかかったとして、3割負担が適用されたとしても、60万円以上を支払わなければなりませんよね。

マガジン編集部
そのため支払う医療費には、自己負担限度額が定められています

医療費の自己負担限度額の求め方

自己負担限度額とは?
自己負担限度額とは、1人が支払う医療費に上限が決められているということです。

自己負担額の上限は、所得に応じて異なり、またその計算式が70歳未満と70歳以上で異なるため、それぞれについて下記に掲載します。

 

【70歳未満の自己負担限度額】

所得区分別の上限額
所得区分 上限額 多数該当

区分ア

健保:標準報酬月額83万円以上

国保:年間所得901万円超

25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% 14万100円

区分イ

健保:53万円以上79万円未満

国保:600万円以上901万円以下

16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
9万3,000円

区分ウ

健保:28万円以上50万円未満

国保:210万円以上600万円以下

8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
4万4,400円

区分エ

健保:26万円以下
国保:210万円以下

5万7,600円
4万4,400円

区分オ(低所得者)

(市区町村民税の非課税者等)

3万5,400円
2万4,600円

 

【70歳以上の自己負担限度額】

所得区分別の上限額
所得区分 上限額 多数該当

①現役並み所得者Ⅲ

健保:標準報酬月額83万円以上

国保:課税所得690万円以上

25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1% 14万100円

①現役並み所得者Ⅱ

健保:53万円以上79万円以下

国保:課税所得380万円以上

16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
9万3,000円

①現役並み所得者Ⅰ

健保:28万円以上50万円以下

国保:課税所得145万円以上

8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
4万4,400円

②一般所得者

①③以外の人

5万7,600円
4万4,400円

③低所得者Ⅱ

(低所得者Ⅰ以外の非課税者等)

2万4,600円

低所得者Ⅰ

(市区町村民税の非課税者・課税所得のない世帯)

1万5,000円

(参考元:全国健康保険協会 高額な医療費を支払ったときをもとに作成

たとえば…
例えば、健康保険の40歳の加入者で、標準報酬月額が40万円の人が、医療費に30万円かかったとします。

その場合、この人が支払う医療費は、次のようになります。

8万100円+(30万円-26万7,000円)×1%=8万430円

読者
本来30万円を支払わなければならなかったところ、8万円ほどで治療できるとは驚きです。

マガジン編集部
実は、この医療費の自己負担限度額は、高額療養費制度の主な保障内容となっています。そこで、次に高額療養費制度についても解説します。
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自己負担額が高額になった時のための高額療養費制度について

高額療養費制度とは?
高額療養費制度とは、1ヶ月間の医療費が自己負担できないほど高額になったときに、一定の金額を超えた分が後に払い戻される制度のことです。

注意点

  • あくまでも1ヶ月の医療費が高額になったときということに注意してください。
  • 年間で大きな額になったとしても、1ヶ月あたりの負担が小さければ高額療養費制度は適用されません。

そして高額療養費制度が適用された場合の、所得ごとに応じた医療費の自己負担限度額は、先ほど「医療費の自己負担限度額について」のところで紹介したとおりです。

高額療養費制度の仕組み

読者
確認したいのですが、高額療養費制度が適用されたときの自己負担限度額の「医療費」というのは、かかった医療費のすべてなのでしょうか?それとも、公的医療保険制度で負担が軽減された医療費なのでしょうか?

マガジン編集部
高額療養費制度の自己負担限度額を求める計算式の「医療費」というのは、負担が軽減された医療費です。

 

高額療養費制度の仕組みを図で表現すると、次のようになります。

引用:厚生労働省「我が国の医療保険について」

 

たとえば…
例えば、30歳で会社に勤める年収450万円の男性が、ケガの治療を受け、すべての医療費に100万円かかったとします。

すると、健康保険が適用されるので、窓口で支払う医療費は100万円の3割である30万円ですね。

ただ、30万円は高額な医療費であるので、高額療養費制度の適用があります。

マガジン編集部
例の男性の条件から、自己負担限度額は、次のようになります。

8万100円+(30万円-26万7,000円)×1%=8万430円

 

注意点

  • 注意が必要なのは、一旦は、30万円を窓口で支払い、その後、自己負担限度額を超えた分が払い戻されるということです。
  • つまりこの事例の場合、30万円-8万430円=21万9,570円が払い戻されるのです。

高額療養費制度は家族分を合算できる

マガジン編集部
実は高額療養費制度は、個人で支払った医療費だけではなく、家族が支払った医療費もすべて合算して活用することができます。
合算できるのは、70歳未満の方なら2万1,000円以上のものに限られます。

 たとえば…

  • 夫がケガの治療に10万円
  • 妻が、持病の治療に5万円
  • 子どもが運動中に骨折して治療費に1万5,000円

上記にかかった費用のうち、夫と妻の医療費を合算した15万円が高額療養費制度の適用分となるのです。

マガジン編集部
ただし、医療費を合算するには次のような注意点があることをあらかじめ確認しておきましょう。

 高額療養費制度で家族の医療費を合算するときの注意点

  • 夫婦が共働きで、それぞれの健康保険に加入している場合、夫と妻の医療費は合算できない
  • 75歳以上の家族の医療費は、70歳未満の家族の医療費と合算できない

高額療養費制度の対象とならない医療費

読者
高額療養費制度は、一定の限度額を超える分の医療費を支払う必要がない、とても優れた制度ですね。

マガジン編集部
ただし、すべての医療費に適用されるわけではありません

例えば、次のようなことにかかる医療費は、適用の対象外です。

 高額療養費制度の適用対象外となる医療費

  • 入院中の食事代や居住費
  • 差額ベッド代
  • 入院中の日用品代など
  • 先進医療の費用(先進医療は重粒子線治療など、高度で高額な治療になりやすい)
  • 健康保険の適用外の治療(美容整形手術や歯科治療の自由診療など)
  • 正常分娩の出産費用(ただし帝王切開の手術費などは、健康保険が適用されるため高額療養費制度の適用がある)

ちなみに訪問介護にかかる費用は、対象となります。

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読者
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読者
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マガジン編集部
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まとめ

医療費の自己負担割合とは、公的医療保険制度の加入者が病気・ケガを理由に医療機関を受診したときに本来かかった医療費がその制度によって割り引かれ、受診者が実際に支払う医療費の割合のことでした。

さらに、高額療養費制度によって、個人が支払う医療費には、一定の限度額が設けられていることもわかりましたね。

ただし、それでもすべての医療費がまかなえるわけではありません。

また制度の適用対象外となっている医療費もあります。

そのため、公的医療保険制度の補填を目的とした、医療保険などの活用を併せて検討することをおすすめします。

より広く、充実した医療を受けられる可能性が高くなりますよ。

監修者の紹介

監修者の写真

監修者岡田行史

人材派遣会社17年経営したのち、保険代理店に転身後16年従事、2級FP技能士・トータルライフコンサルタントMDRT成績資格会員2度取得。ファイナンシャルプランナーとしてライフプランニングや家計診断を通して老後資金の対策、節約術などを提案。また自らのがん闘病経験をふまえた生きる応援・備えるべき保障の大切さをお伝えしています。

本コンテンツは情報の提供を目的としており、保険加入その他の行動を勧誘する目的で、作成したものではありません。
本コンテンツは商品の概要を説明しています。
詳細は「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり/約款」を、通信販売の場合は、「パンフレット」「特に重要な事項のお知らせ/商品概要のご説明/ご契約のしおり抜粋」「ご契約のしおり/約款」を必ずご確認ください。
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