特定疾病の定義と民間の特定疾病保障保険のメリットや注意点を徹底解説

民間の医療保険や公的介護保険で「特定疾病」という言葉が使われますが、対象となる病気は異なります。

読者

特定疾病ってどういう意味なのでしょうか？医療保険の特定疾病はどんな病気を指すのでしょうか？

読者

公的介護保険の特定疾病について知りたいです。

今回の記事では、特定疾病について解説します。

マガジン編集部

各保険制度における特定疾病の内容も紹介しますので、公的・私的保険制度の基本知識として覚えておきましょう。

特定疾病とは？

特定疾病とは、日本の各保険制度において他の疾病と異なる取り扱いをすると定められた疾病のことです。

何を特定疾病とするかは、各保険制度によって異なります。

保険制度には次のようなものがあります。

「公的介護保険制度」の特定疾病と「民間の医療保険」の特定疾病については、後で詳しく説明します。

健康保険制度の特定疾病

「健康保険制度」の特定疾病とは、厚生労働大臣が定めた次の3つです。

これらの疾病に関しては長期間にわたる医療を必要とすることから、1か月の医療費の自己負担額は原則として1万円（または2万円）までとされています。

患者は「高額療養費支給申請書」を保険者に提出することによって、1万円を超えて支払った医療費を還付してもらえます。

マガジン編集部

ただし、医療機関ごとに入院・通院別で自己負担限度額が1万円となるので注意しましょう。

参考：全国健康保険協会「特定疾病に係る高額療養費支給特例について」

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その他の制度の特定疾病

公的介護保険や健康保険、民間の医療保険以外でも「特定疾病」という言葉を使うことがあります。

例えば、地方公共団体の医療費助成制度などです。

また、難病法による医療費助成について、対象となる「指定難病」のことを「特定疾病」と呼ぶこともあります。

参考：厚生労働省「難病対策」

介護保険制度の特定疾病とは？

次に、公的介護保険制度における特定疾病についてみていきましょう。

介護保険制度の特定疾病とは

介護保険制度の被保険者には、次の2種類があります。

第1号被保険者は所定の要介護状態になった時に介護保険サービスを受けられますが、第2号被保険者には1つの制限があります。

第2号被保険者については、所定の「特定疾病（加齢に起因する疾病）」を原因として要介護状態になった場合にのみ介護保険サービスが受けられるのです。

マガジン編集部

要介護状態になった第2号被保険者にとっては、要介護の原因が特定疾病であるかどうかが重要になります。

参考：厚生労働省「介護保険制度の概要」

介護保険制度の特定疾病の要件

介護保険制度における特定疾病とは、次の2つの条件を満たす疾病です。

つまり、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病のことです。

参考：厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」

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介護保険制度の特定疾病の種類

介護保険制度の特定疾病は、介護保険法に定める次の16種類です。

特定疾病に該当するかどうかは、主治医意見書の記載内容に基づき市町村等に置かれる「介護認定審査会」が確認します。

マガジン編集部

診断基準の詳細については、こちらにて確認ください。

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医療保険の特定疾病保障保険とは？

民間の医療保険における特定疾病と「特定疾病保障保険」について説明します。

特定疾病保障保険の概要

特定疾病保障保険とは、生命保険会社が定めた所定の疾病（特定疾病）に罹患した場合、一時金（100万円・300万円・500万円など）が支給される保険です。

特定疾病保障保険は保障期間や保障内容などによって分類されます。

特定疾病に該当して特定疾病給付金が支払われたり、高度障害状態になって高度障害保険金が支払われると保険契約は消滅します。

引用：生命保険文化センター「特定疾病保障保険」

また、特定疾病に対する保障が主契約の「特定疾病保障保険」と、保障が特約として付加される「特定疾病保障特約」に分類することができます。

マガジン編集部

「特定疾病保障保険」の保険金を受給すると保険契約は消滅しますが、「特定疾病保障特約」の給付金を受け取った場合、特約だけが消滅し主契約は残ります。

特定疾病保障保険の対象となる疾病

特定疾病保障保険の対象となる疾病は、主に次の3つです。3大疾病保障保険と呼ばれることもあります。

各疾病が特定疾病保障保険の対象になるかどうかの要件詳細は、保険会社によって異なります。

保険会社によっては、急性心筋梗塞や脳卒中について「公的医療保険制度の手術料の算定対象となる手術」または「先進医療に該当する手術」を受けた場合も保険金が支給されます。

特定疾病保障保険のメリットと注意点

最後に、特定疾病保障保険のメリットと注意点を紹介します。

特定疾病保障保険のメリット

特定疾病保障保険の主なメリットは次の通りです。

支払事由に該当すればまとまった一時金を受け取ることができる

特定疾病保障保険の保険金は、100万円から1,000万円程度のまとまった金額です。

読者

大きな病気をすると経済的な不安を感じますが、自由に使えるまとまったお金が手元にあると安心ですね。

死亡率の高い3大疾病に備えることができる

特定疾病保障保険の対象となる「悪性新生物（がん）」「急性心筋梗塞」「脳卒中」は、日本人の死亡原因の上位3位を占めます。（老衰は除く）

罹患率や死亡率が高く、治療も長期化しやすい特定疾病への備えとして、特定疾病保障保険は有効です。

死亡保障を兼ねることもできる

特定疾病保障保険の多くは、死亡・所定の高度障害状態になった時にも特定疾病と同額の保険金が受け取れます。

特定疾病保障保険の保険金額も、死亡保険金額に含まれると考えれば定期保険などの死亡保障を抑えることができます。

特定疾病保障保険の注意点

特定疾病保障保険の主な注意点は次の通りです。

支給要件に該当しなければ保険料は掛け捨てになる

特定疾病保障保険のほとんどは定期保険です。

マガジン編集部

終身保険にすると保険料がかなり高くなるからです。

定期保険は加入期間中に保険金支払い事故がなければ満期金なしで終了します。つまり、掛け捨てになるというわけです。

一度保険金を受け取ると契約は消滅する

特定疾病保障保険は保険金を受け取ると、契約が消滅します。

入院保障特約などをつけた場合、入院保障も消滅する上に健康上の理由で再加入も難しくなります。

読者

入院保障などについては、特定疾病保障保険とは別に医療保険などで準備するのが良さそうですね。

支給対象となる特定疾病の条件が厳しい

特定疾病にかかっても、特定疾病保険金が支払われないこともあります。

まとめ

特定疾病とは、日本の各保険制度において他の疾病と異なる取り扱いをする疾病のことで、何を特定疾病とするかは各保険制度によって異なります。

介護保険制度の特定疾病は介護保険法に定める16の疾病で、介護保険制度の第2号被保険者（40歳～64歳の人）が介護保険サービスを受けるための要件として定められています。

また、医療保険の特定疾病は、特定疾病保障保険の支給対象となる疾病として生命保険会社が任意で設定します。

一般的には、「悪性新生物（がん）」「急性心筋梗塞」「脳卒中」の3つの疾病が特定疾病に該当します。

特定疾病保障保険は、大きな病気をした時に自由に使えるまとまったお金を準備できるというメリットがあります。

ただし、保険料は高い上に保険金の支払いがなければ掛け捨てとなります。

特定疾病保障保険に加入するかどうかは、医療保険などその他の保障を総合的に勘案して決めましょう。

マガジン編集部

もしも特定疾病保障保険について悩まれる際は、「ほけんのぜんぶ」をはじめとする無料保険相談所で専門家に相談することをおすすめします。