高度障害状態とは？保険金を受け取れるケースと対象項目を解説

生命保険には契約者が死亡した場合以外に、高度障害状態になった場合も支払要件としている保険種目があります。

高度障害とは具体的に、両目の失明や四股の欠損などの私生活に著しい障害をもたらすと認定されるものに限ります。

読者

しかし、高度障害状態がどんな状態なのかあまり知りません。

読者

高度障害状態とはどんな状態なのでしょうか？また、保険金を受け取れるケースと受け取れないケースがあれば教えて下さい。

マガジン編集部

高度障害状態という“生存している状態で保険金を受け取る”がゆえの注意点もありますので、それについても解説していきます。

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この記事の要点

• 1．生命保険は万が一の時以外に高度障害状態も支払要件としている保険種目があり、団信も含め、各保険会社で約款に違いはあまりありません。
• 2．高度障害保険金は、保険金を受け取る段階で被保険者が生存しているがゆえに、通常の生命保険で受け取る保険金とは異なる注意点があります。
• 3．スムーズに高度障害保険金を受け取れるか心配な人は、保険相談窓口で専門家に相談してみることをおすすめします。
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高度障害状態とは

マガジン編集部

高度障害状態の定義は各保険会社の保険約款に記載されており、違いはほとんどありません。

保険約款に記載されている高度障害状態とは

保険会社の保険約款に記載されている高度障害状態の要件は、以下の8つのいずれかの状態になった場合が該当します。

それぞれについて解説します。

両目の視力を全く永久に失ったもの

視力の測定は、万国式試視力表という私たちに馴染みのある検査方法で実施され、1眼ずつ矯正視力(眼鏡やコンタクトレンズをつけた状態)を測定します。

マガジン編集部

その結果、矯正視力が0.02以下に低下して回復の見込みがない状態を「視力を全く永久に失った状態」と定義しています。

言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの

言語の機能を失った状態は以下のような状態に該当した場合をいいます。

口唇音・歯舌音、口蓋音、こう頭音の4種のうち3種以上の発音が不能で回復の見込みがないもの

その他言語の機能を失ったとみなされる場合

その他、脳言語中枢の損傷による失語症で、音声や言葉での意思疎通が難しく回復の見込みがない状態や、声帯を全摘出し発音が不能な場合も言語の機能を失ったとみなされます。

そしゃくの機能を失った場合とは

流動食以外は摂食できず、回復の見込みがない場合をいいます。

中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの

この中枢神経系、または精神に障害があり、常に介護を要する状態になった場合は高度障害状態に該当します。

胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの

以下に表す胸腹部臓器に著しい障害があり、終身常に介護を要する状態になった場合も高度障害状態に該当します。

両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

マガジン編集部

上肢とは肩関節から指先までのことを表し、手関節は手首を表します。

したがって、両手首を失った状態、または両手肩関節以下がその用を全く永久に失った状態に該当すると高度障害状態となります。

両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

マガジン編集部

下肢とは股関節から足の指先までを表し、足関節は足首を表します。

したがって、両足首を失ったか、または両足股関節以下がその用を全く永久に失った場合に該当すると高度障害状態となります。

1上肢を手間節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

左右の上肢のうちいずれかの手関節、肘関節、肩関節のどれかを失い、かつ左右の下肢のうちいずれかの足関節、膝関節、股関節のどれかを失うか、下肢がその用を全く永久に失った場合に高度障害状態に該当します。

1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

左右のいずれかの上肢が永久に使えなくなり、かつ左右いずれかの足関節、膝関節、股関節どれかを失った場合に高度障害状態に該当します。

高度障害状態で支払われる保険にはどのようなものがある？

高度障害状態が支払要件になる保険種目を紹介します。

表は横にスライドできます

高度障害状態で保険金が受け取れるケース

生命保険は、被保険者の万が一の時だけではなく、所定の高度障害状態となった場合も支払要件とし生命保険金と同様の金額が支払われる場合がほとんどです。

生命保険から、高度障害保険金が受け取れるのは以下に該当した場合です。

高度障害状態で保険金が受け取れないケース

一方、生命保険から、高度障害保険金として受け取ることができないケースもあります。具体的には以下のようなケースが該当します。

それぞれについて解説します。

責任開始日より前の病気や事故が原因の場合

責任開始日より前にかかっていた病気や、事故が原因で高度障害状態になっても保険金は支払われません。

回復の見込みがある場合など

高度障害保険金の支払要件の中には、回復の見込みがないこと、その用を全く永久に失ったことを要件としている項目があります。

マガジン編集部

そのため、回復の見込みがある場合は高度障害状態とはならず、保険金は支払われません。

保険契約者や被保険者の故意

そのため、被保険者の自傷行為や自らの生命を絶つような行為は免責となり、高度障害保険金の支払対象外となります。

被保険者の犯罪行為・戦争やその他変乱を原因とする場合

戦争の規模によっては、一部支払いの対象になる可能性はあります。

告知義務違反があった場合

故意または重大な過失によって、自らの健康状態や過去の傷病歴に関して事実と異なった告知を行ったり、事実を告知しなかったりした場合、責任開始日から2年以内であれば保険契約は解除となり保険金・給付金は支払われません。

高度障害状態に関する注意事項

高度障害状態は保険約款においてその要件が定められているので、国の身体障害者制度の基準とは異なります。

また、高度障害保険金を受け取る段階ではまだ生存しているため、通常の生命保険金の受け取りとは異なる特有の注意点があります。

身体障害者福祉法に定める要件とは異なる

国の制度の中に、身体障害者の自立と社会活動の参加を促すことを目的とした身体障害者福祉法という法律があります。

マガジン編集部

あくまでも高度障害保険金は、各保険会社が定めている約款を根拠に支払いが行われるという点には注意が必要です。

生命保険金とは重複して受け取れない

生命保険の支払要件は、万が一の場合または高度障害状態になった場合という内容になっています。

マガジン編集部

高度障害保険金を受け取った時点でその保険契約は消滅します。

被保険者に意思能力がない場合

個人契約の場合は、高度障害保険金の受取人は被保険者本人になっているのが通常です。

高度障害状態と認められる要件の中には、「中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」などがあります。

読者

高度障害保険金を受け取ることができる要件をみたしていても、本人に手続きの意思能力がない場合はどのようになるのでしょうか？

マガジン編集部

通常は生命保険金受取人が代理で行うことになりますが、保険会社によっては請求権者に要件を設けている場合があるので注意が必要です。

マガジン編集部

この特約に保険料はかかりません。

治療費は継続してかかる

高度障害状態の場合は、引き続き生存しており、介護状態や身体の不自由な状態は生きている限り続きます。

読者

生命保険金と同等の大きな金額を受け取ることができたとしても、その後の生活費や治療費、リハビリの支出なども想定しておくことを忘れないようにしなければいけませんね。

団信も高度障害状態で支払います

住宅ローンを利用する人が加入する団体信用生命保険も高度障害状態は支払いの対象になります。

マガジン編集部

基本的に住宅ローンを利用する人は団体信用生命保険に加入をしなければ金融機関は融資をしてくれません。

この団信も万が一の時だけではなく、高度障害状態も支払要件としています。

なお、高度障害状態の要件は団信と一般の生命保険で違いはありません。

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まとめ

生命保険は万が一の時以外に高度障害状態でも支払われる保険種目があります。

高度障害状態になった場合、団信も含め、各保険会社で約款に違いはあまりありません。

なお、責任開始日以前に起こった病気や事故が原因の場合は高度障害保険金の支払対象外になるので注意しましょう。

その他、高度障害保険金は受け取りの段階で被保険者が生存しているがゆえに、生命保険とは異なる注意点があります。

スムーズに高度障害保険金を受け取ることができるよう、その仕組みをしっかり理解しましょう。

マガジン編集部

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