医療保険の180日ルールとは？注意すべき4つの事項と回避方法
医療保険に加入しておくと、病気や怪我で入院した際に「入院給付金」支払われ、経済的な負担を軽減することができます。
しかし、短期間に入退院を繰り返すと、医療保険の「180日ルール」が適応され、受給額に影響が出る可能性があります。
具体的には入院給付金のもらえる額が減ったり、最悪の場合、一定の期間は受け取れないということも考えられます。
今回は医療保険加入前に知っておきたい「180日ルール」について詳しく解説していきます。
この記事の要点
- 1．医療保険の180日ルールとは、同じ病気などを原因として180日以内に再入院した場合、前回の入院とあわせて「1入院（継続した1回の入院）」と判断されることです。
- 2．「1入院」と判断されるか、「別入院」と判断されるかによって、再入院したときの入院給付金の支給日数が変わる可能性があります。
- 3．入院日数が短期化していることと保険料が安いことから「60日型」の医療保険が多いですが、年齢の高い人や体況に不安がある人は「120日型」がおすすめです。
- 4. 医療保険への加入で疑問や不安などがある場合は、保険相談窓口で専門家に相談し、納得したうえで加入しましょう。
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目次
医療保険の180日ルールとは
医療保険には、再入院した場合に「180日ルール」が適用されます。
まずは、180日ルールの内容とルールが適用されるケースと適用されないケースについて解説します。
同じ病気で180日以内に再入院すると「1入院」となる
医療保険では、同じ病気（または同じ不慮の事故）を原因として再入院した場合、前回の入院とあわせて「1入院（継続した1回の入院）」となります。
一方、退院日の翌日から180日が経過して再入院した場合、別入院（新たな入院）となります。
注意点
- 医療保険の180日ルールによって、再入院時の給付内容が変わる可能性があるため注意が必要です。
- 医療保険の入院給付金には、1入院当たりの支払限度日数が定められていて、限度日数を超えた入院に対しては入院給付金を受け取れません。
- 最初の入院で1入院あたりの支払限度日数を超えてから退院し、同じ病気で180日以内に再入院すると再入院時の入院給付金を受け取れないのです。
この場合、再入院時の医療費については自己負担となります。
別の病気で180日以内に再入院しても「別入院」と判断される
180日ルールは、一般的に同じ病気（または同じ不慮の事故）を原因として再入院した場合に適用されます。
逆に言えば、再入院の原因が別の病気の場合には180日ルールは適用されないということです。
ポイント
- 最初の入院で1入院あたりの支払限度日数を超えていても、別の病気で再入院した場合には別入院（新たな入院）として入院給付金が支払われます。
- ただし、病名が異なっていても、医学上関連があれば同じ病気とみなされる場合もあるので覚えておきましょう。
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保険会社によっては別の病気でも180日ルールが適用される
「180日ルールは同じ病気（または同じ不慮の事故）を原因として再入院した場合に適用」と説明しましたが、保険会社によっては取り扱いが異なります。
たとえばA社の1入院についての取り扱いは次の通りです。
- 疾病入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上した場合は、入院が同一の原因であるか否かにかかわらず、1回の入院とみなす。
- 災害入院給付金の支払事由に該当する入院を2回以上した場合は、入院が同一の不慮の事故であるか否かにかかわらず、1回の入院とみなす。
- ただし、退院日の翌日からその日を含めて180日経過後に開始した疾病（不慮の事故）による入院については、新たな入院とみなす。
つまり、別の病気で再入院したときでも、但し書きの例外を除き、入院と入院の間が180日空いていないと1入院とみなされるのです。
年齢が高くなるにつれて、複数の疾病を抱える人も増えてきます。
入院費の180日ルール
医療保険の180日ルールと混同されやすいのが、「入院費の180日ルール」です。
ポイント
- 入院期間が180日を超えたら、入院基本料の15%の費用が加算（1日当たり2,625円）されます。
- 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している人に対する措置です。
- 患者都合の長期入院を防止するための制度で、入院医療の必要性が高い難病等の患者には適用されません。
今回解説する医療保険の180日ルールとは別のものですが、入院費の180日ルールは入院が長期化したときの負担となることを理解しておきましょう。
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医療保険の180日ルールで注意すべき4つの事項
医療保険の180日ルールで注意したいのは次の4つです。
注意点
- 注意事項①：再入院した時の入院給付金がもらえない（または少なくなる）
- 注意事項②：1入院当たりの支払限度日数が少ないほど再入院時の支給は少ない
- 注意事項③：合併症などの可能性がある病気は入退院を繰り返す可能性が高い
- 注意事項④：手術給付金やがん診断給付金も一定の間隔が必要である
注意事項①：再入院した時の入院給付金がもらえない（または少なくなる）
注意すべき事項の1つ目は、医療保険の180日ルールによって再入院した時の入院給付金がもらえない（または少なくなる）可能性があることです。
前述の通り、最初の入院で1入院あたりの支払限度日数を超え、同じ病気で180日以内に再入院すると再入院時の入院給付金を受け取れないのです。
最初の入院で1入院あたりの支払限度日数を超えていない場合も、最初の入院と再入院の合計入院日数が支払限度日数を超えるともらえる入院給付金は少なくなります。
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注意事項②：1入院当たりの支払限度日数が少ないほど再入院時の支給は少ない
注意すべき事項の2つ目は、1入院当たりの支払限度日数が少ないほど180日以内の再入院時の支給は少ないことです。
たとえば、初回の入院と再入院の入院日数がそれぞれ60日であった場合、1入院当たりの支払限度日数によって受け取る入院給付金は次の通りです。（入院1日目から入院給付金が支給される場合）
【ケース別】入院給付金を受け取れる日数
1入院当たりの | 最初の入院 | 180日以内の再入院 | 合計 |
60日 | 60日 | 0日 | 60日 |
|---|---|---|---|
90日 | 60日 | 30日 | 90日 |
120日 | 60日 | 60日 | 120日 |
1入院当たりの支払限度日数が1番短い60日の場合、再入院に対しては入院給付金が全く支払われません。
支払限度日数が90日の場合、再入院に対して30日分の入院給付金はもらえますが、残りの30日分はもらえません。
支払限度日数が120日の場合、すべての入院に対して入院給付金が支払われます。
注意事項③：合併症などの可能性がある病気は入退院を繰り返す可能性が高い
注意すべき事項の3つ目は、合併症などの可能性がある病気は入退院を繰り返す可能性が高いことです。
たとえば、血糖値の高い人はさまざまな病気を併発する可能性があります。
主な合併症は次の通りです。
血糖値の高い人の合併症
- 糖尿病網膜症（重度の場合は失明することもある）
- 糖尿病腎症（重度の場合は人工透析が必要になることもある）
- 糖尿病神経障害（手足のしびれや痛み、内臓機能の低下など）
- 動脈硬化性の病気（心筋梗塞や脳梗塞など）
そのほかにも、免疫力が低下して感染症にかかりやすくなる場合もあります。
糖尿病網膜症の治療で入院・退院した後、すぐに糖尿病腎症で再入院する事態も想定されます。
注意点
一般的には病名が異なっていても、医療保険では「同じ病気」とみなされるため、医療保険の180日ルールが適用されるリスクが高まります。
合併症以外にも、次のケースでは入退院を繰り返す可能性が高くなります。
入退院を繰り返す可能性が高い病気
- 明確な治療法が確立していない難病
- 重度の先天性疾患
- 器質性疾患（アルツハイマー病やバセドウ病など）
- 精神病 など
また、年齢が高くなるほど病気や入院の確率は高く回復に時間がかかるため、若年者よりも高齢者の方が、180日ルールが適用されるリスクは高くなります。
注意事項④：手術給付金やがん診断給付金も一定の間隔が必要である
注意すべき事項の4つ目は、入院給付金だけではなく、手術給付金やがん診断給付金も一定の間隔が必要であることです。
ポイント
- 手術給付金は、60日以内に同じ手術を2回受けた場合は1回分の手術給付金しか支払われないのが一般的です。
- がん診断給付金は、保険会社によって1回しか受け取れない場合と複数回（または無制限）受け取れる場合があります。
複数回受け取れる場合でも、支給は「1年に1回」や「2年に1回」などの一定の制約があるので注意が必要です。
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医療保険の180日ルールを回避する方法はある？
医療保険の180日ルールと注意すべき事項について解説してきましたが、180日ルールを回避する方法はあるのでしょうか。対応方法を紹介します。
1入院当たりの支払限度日数を多くする
医療保険の180日ルールを回避する最も効果的な方法は、1入院当たりの支払限度日数を多くすることです。
「1入院当たりの支払限度日数別の入院給付金支払日数」で説明した通り、限度日数が多いほど再入院時の入院給付金は多くもらえます。
180日以内に再入院した場合、初回の入院と再入院でもらえる入院給付金の上限日数は、1入院当たりの支払限度日数と等しくなるからです。
注意点
ただし、1入院当たりの支払限度日数を高くすると保険料も上がるため、リスクと保険料のバランスが重要です。
バランスを考える上で参考になるのが、年齢別の平均入院日数です。
厚生労働省の調査によると、年齢別の平均入院日数は次の通りです。
年齢 | 平均入院日数 |
0～14歳 | 7.4日 |
|---|---|
15～34歳 | 11.1日 |
35～64歳 | 21.9日 |
65歳以上（75歳以上を含む） | 37.6日 |
75歳以上 | 43.6日 |
全年齢 | 29.3日 |
あくまで平均数値ですが、34歳以下で見ると平均入院日数は11.1日と比較的短期間なので、1入院当たりの支払限度日数を少なくしてもリスクは少ないと言えます。
一方、65歳以上の人は平均入院日数が37.6日と34歳以下の3倍以上にもなるので、再入院したケースを想定すると1入院当たりの支払限度日数を多めにするのがいいでしょう。
また、成人病などを併発するリスクの高い血糖値や血圧、コレステロール値の状況などを考慮して、1入院当たりの支払限度日数を決めるという方法もあります。
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退院から180日経過した後に再入院する
医療保険の180日ルールを回避するもう1つの方法は、退院から180日経過した後に再入院することです。
実際には無理なケースの方が多いでしょうが、緊急性のない病気で、あと数日待てば退院から180日経過するケースなどに使える可能性もあります。
「1入院」や「入院60日」も理解しておこう
今回の記事を整理する意味も含め、医療保険の入院特約の基本について再確認しておきましょう。
「1入院」とは180日ルールを適用した「継続した1回の入院」
これまで説明してきたように、初回の入院と再入院が「1入院」と判断されるか、「別入院」と判断されるかによって、入院給付金の支給日数が変わる可能性があります。
同じ病気や不慮の事故を原因として180日以内に再入院した場合、初回の入院と再入院を合わせて「1入院」と判断されます。
「入院60日」とは1入院当たりの支払限度日数が60日のこと
「入院60日」とは、1入院当たりの支払限度日数が60日であることを言います。
保険会社や保険商品によって、1入院当たりの支払限度日数は異なり、「30日型」「60日型」「90日型」「120日型」「180日型」などがあります。
支払限度日数が多いほど安心ですが、保険料は高くなります。
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まとめ
医療保険の180日ルールとは、同じ病気などを原因として180日以内に再入院した場合、前回の入院とあわせて「1入院（継続した1回の入院）」と判断されることです。
「1入院」と判断されるか、「別入院」と判断されるかによって、再入院したときの入院給付金の支給日数が変わる可能性があります。
入院日数が短期化していることと保険料が安いことから「60日型」の医療保険が多いですが、年齢の高い人や体況に不安がある人は「120日型」がおすすめです。
・本コンテンツは情報の提供を目的としており、保険加入その他の行動を勧誘する目的で、作成したものではありません。
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