先進医療とは？種類や費用、がん先進医療特約の必要性など徹底解説

※ 厚生労働省「先進医療会議」令和元年度実績報告

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先進医療とは？種類や仕組みを解説

公的医療保険の対象になっていない医療技術や医療機関でのサービスを、厚生労働省では以下の2種類に分けて考えています。

評価療養とは、「公的医療保険の対象にするかどうか評価中のもの」をいい、先進医療もこの一種です。

選定療養とは、「患者自身が選んで受けることを選ぶ医療やサービス」を指しており、たとえば「特別の療養環境（個室への入院など）」といったものです。

マガジン編集部

こうした仕組みは、私たちが医療を受けたときの費用負担に関係してきます。

公的医療保険による医療費負担の仕組み

私たちは、医療を受けたとき、実際にかかった医療費の大半が公的医療保険によって給付され、一部の自己負担額だけを支払っています。

自己負担割合は年齢などによって異なり、一般的には次のとおりです。

※70歳以上でも現役並み所得者の場合３割負担になることもあります

マガジン編集部

仮に10万円の医療費がかかったとしても、窓口では3万円を支払えばよいということです。

ただし、これは、受けた医療が、公的医療保険の対象になっている「保険診療」であることが条件です。

マガジン編集部

これは実質的に、混合診療を避けるための仕組みです。

効果や安全性が十分に確認されていない自由診療を助長することになったり、保険診療に加えて自由診療を受けることが一般化して患者の負担が増したりするのを避けるのを目的として、こうした制限が導入されています。

＼治療を受ける確率はどれくらい？／

保険診療と併用してもよい医療とは

混合診療は原則避けるべきとされているなかで、保険診療ではないけれども、保険診療と併用することが認められている医療もあります。

マガジン編集部

それが、すでにお伝えした評価療養と選定療養です。

読者

希望して個室に入院した場合の費用（差額ベッド代）は全額自己負担になる、という話を聞きました。

しかし、その場合も、入院費そのものは3割負担で済んでいるはずです（自己負担割合が3割の人の場合）。

これは、差額ベッド代が選定療養にあたるからで、その部分の費用は10割負担になるけれども、保険診療との併用は認められており、保険診療部分である入院費は3割負担になっている、ということなのです。

先進医療は、評価療養の一種ですので、同じ仕組みです。

先進医療を受ける確率はどれくらい？

読者

私たちが、保険診療に加えて、先進医療を受けるケースはどれくらいあるのでしょうか。

マガジン編集部

一口に先進医療といっても、さまざまなものがあります。

令和3年1月1日現在では81種類が先進医療として指定されていることが厚生労働省のサイト※1でわかります。

先進医療の実施数について、厚生労働省の報告※2を見てみましょう。

先進医療の適応症（どんな病気に対して用いる技術か）を見てみると、「がん」が目につきます。

マガジン編集部

先ほどの報告で2番目に実施件数が多かった「陽子線治療」は、がん治療に用いられる放射線治療の一種です。

陽子線治療の年間実施件数は約1,300件で、がん患者が178万人いる※3ことから考えれば、この治療を受ける確率は非常に低いです。

※1 先進医療の各技術の概要
※2 厚生労働省「先進医療会議」令和元年度実績報告
※3 厚生労働省「平成29年　患者調査」主な傷病の総患者数の「悪性新生物＜腫瘍＞」の総数から

受ける確率は低いが、受けた場合の費用は高額になることも

マガジン編集部

先進医療を受けることになる確率は非常に低いですが、確率はゼロではありません。そして、もし受けた場合の費用には注意したいところです。

特殊な機材や薬を用いたり、実施できる医療機関が限られていたりする先進医療は、費用が高額になる場合があるからです。

お伝えしたように、先進医療の費用は全額が自己負担である点も忘れてはならないでしょう。

先ほどの厚生労働省「先進医療会議」令和元年度実績報告の報告から、陽子線治療と、同じくがん治療に用いられる重粒子線治療の、平均的な費用を見てみましょう。

※「陽子線治療」「重粒子線治療」の先進医療総額を年間実施件数で割り、万円未満を四捨五入 

読者

300万円近い費用がかかることがあり、それを全額自己負担しなくてはならないということですね。

上記の費用に保険診療部分の費用は含んでいません。

マガジン編集部

先進医療を受ける確率は非常に低いですが、受けたときの費用負担は大きい場合があるのです。

治療を受ける可能性はきわめて少なくても、万が一に備えておきたい人は特約を付けておくと安心ですが、受ける可能性の少ない治療のためにムダな保険料は支払いたくない人には必要性が低いといえます。

読者

では、実際のところ先進医療にはいくらぐらいの費用がかかるのでしょうか。

一口に先進医療といってもさまざまですが、治療法によっては300万円程度かかってしまうこともあるということです。

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注意点

• この費用には保険診療部分の費用や、付随して必要になる入院費用などは含んでいません。
• また、先進医療は受けられる医療機関が限られているため、交通費なども加味する必要があるでしょう。

読者

つまり、かなり高額な負担になる可能性があるということですね。

読者

しかし、医療費が多くかかっても「高額療養費制度」が使えるのではないですか？

先進医療特約の必要性に迫ります。

技術料とは別に、一時金が給付される場合もあります。

その場合、給付のされ方は以下のようにさまざまです。

「負担した交通費・宿泊費相当額」を給付する保険会社があることからもわかるように、一時金は、先進医療を受けることに付随して発生する費用を保障することを目的にしています。

直接支払いでない場合、技術料の支払いは患者自身が立て替え、後で給付金を受け取ります。

読者

技術料が高額になる場合は、立て替えが不要な直接支払い方式があるほうが嬉しいですね。

マガジン編集部

なお、先進医療の保障は、特約としてがん保険や医療保険などに付加する形が一般的でしたが、近年は、単独で先進医療を保障する保険商品も登場してきています。

もちろん特約部分の保険料は年齢などに応じて上がるのが一般的です。

マガジン編集部

先進医療特約については、もともと保険料は非常に少額ですので、あまり気にする必要はないかもしれませんが、仕組みについては知っておきましょう。

先進医療を受けるために必要な事項

十分な説明と同意する意思

先進医療は、保険診療の範囲外の治療法や医療技術ですから、患者自身の希望により受けることが多いと考えられます。

マガジン編集部

専門家ではない患者がよく理解しないまま受けるべきではないので、十分な説明を受け、しっかりと理解を深めます。

具体的には、同意書に署名をします。

必要となるもの

先進医療を受けるためには、十分に治療法などを理解し、同意することが必要でした。

マガジン編集部

それをあらわすものとして、同意書に署名を行います。これが、先進医療を受けるためには必須となるものです。

加えて、先進医療を実施している医療機関は限定されているので、もともとかかっている病院で受けられるケースはほとんどないでしょう。

そこで、主治医に紹介状などを書いてもらう必要があります。

先進医療を受ける流れ

先進医療はどのようにして受けるのか、プロセスを整理しましょう。

１　希望する先進医療について情報を集める

一般的に、医師が行う治療は、標準治療と呼ばれる、現時点でもっとも合理的で、効果が高いとみなされている治療法です。

現時点で先進医療とされているものは、厚生労働省のサイトで確認できます。

マガジン編集部

技術について調べる場合は、公的機関のサイトなど、できるだけ信頼できる情報源にあたることが大切です。

実施している医療機関についても公表されていますので、関心のある先進医療があれば、どの医療機関で受けられるのかを調べるのがスタート地点です。

２　主治医と相談する

次に、主治医と相談しましょう。

先進医療を受けるには、その治療を受けることに、必要性と合理性があるかどうかを、医師が判断しなくてはなりません。

専門的な医療技術について、一般の方が自分で調べて理解するのは難しいため、主治医から十分に説明してもらいましょう。

こうしたことを十分に理解して、納得したら希望を固めます。

主治医が先進医療に消極的な場合は、いわゆるセカンドオピニオンを受けることも検討できます。

マガジン編集部

ただし、専門家である医師の意見は尊重することをおすすめします。

医療において、現時点でもっとも効果的なのはやはり標準治療であり、先進医療がそれに優ると言えるものではないことは理解しておきましょう。

３　紹介状を書いてもらい、実施医療機関を受診する

多くの場合は、主治医に紹介状を書いてもらい、先進医療の実施医療機関を受診します。

お伝えしたとおり、先進医療を受ける場合は同意書への署名が必要です。

同意書に署名し、受けることが決まれば、実際に治療を受けます。

マガジン編集部

この段階では、一般の保険診療と変わる部分はありません。通常保険診療にあたる治療も併せて受けるので、保険証を窓口に提示するなどの手続きを行います。

どれくらい入院するかなどは受ける治療の内容によります。

４　費用を支払う

治療が終了すれば、保険診療部分の費用などと合わせて、費用を支払います。

先進医療の費用は「技術料」と表記され、お伝えしているとおり、全額が自己負担です。

マガジン編集部

領収書が発行されますので、保管しておきましょう。

５　先進医療の保障が受けられる場合は給付を受ける

先進医療の費用は公的医療保険から給付されずに全額自己負担になり、高額療養費制度の対象にもならないことはお伝えしているとおりです。

読者

しかし、もし民間の医療保険などに加入していて、その保険が先進医療特約といった先進医療の保障をしていたらどうなりますか？

マガジン編集部

こうした場合、加入している生命保険会社から給付金を受け取れます。

先進医療特約とは？

多くの医療保険やがん保険で、「先進医療特約」などといった特約（オプションの保障）が用意されています。

なかには基本保障に含まれている保険もあります。

先進医療を受けることになるケースは、確率で言えば非常に低いです。

しかし、確率がゼロではなく、もし受ける場合には費用が高額になる可能性がある以上、保険で備えておくのも意味があります。

マガジン編集部

先進医療特約は、基本保障に付加したとしても、そのことによって上がる保険料は月あたり数百円である場合がほとんどです。

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マガジン編集部

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マガジン編集部

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まとめ

先進医療について、掘り下げてお伝えしました。

先進医療は必ずしも標準治療に優る魔法のような医療技術ではありません。しかし幅広い選択肢のひとつとして、先進医療というものの知識を持ち、その仕組みを理解しておくことは大切でしょう。

ただし、先進医療を受けることになったとき、費用負担が大きいことには注意が必要です。先進医療特約などで備えておくのも方法のひとつと言えます。